model withdrawal form

This is a translation of the original German document and for convenience purposes only.

Muster-Widerrufsformular
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An
Firma idealderm
Frau Faiza Lemoine
Weiße Steige 10
D-73431 Aalen
Fax: +49 7361 9213712
E-Mail: agb2016@idealderm.com


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s)______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum                                    Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen.